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08.05.17

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Cancer du sein

Le cancer du sein est le plus ...

Tests génétiques

Illustration Jerôme Meyer-Bisch

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Une nouvelle étude présentée au congrès d'oncologie de l'ASCO montre que des tests génétiques pourraient éviter à certaines femmes avec un antécédent de cancer du sein de se passer de chimio. Mais peut-on vraiment annoncer la fin de la chimio ?

Afin de diminuer les risques de récidive, certaines femmes avec un antécédent de cancer du sein se voient prescrire une chimiothérapie en plus d’une hormonothérapie … avec les effets secondaires que l’on connaît. La décision des oncologues d’avoir recours ou non à cette chimiothérapie repose sur différents critères : âge de la patiente, taille de la tumeur, le grade de la tumeur… Si dans certains cas le recours à la chimiothérapie s’impose (si la tumeur est agressive par exemple) dans d’autres, le doute persiste. Pour orienter leur choix, les oncologues peuvent alors utiliser des tests génétiques. “Avant, nous prescrivions une chimiothérapie quasi systématiquement. Aujourd’hui, dans notre hôpital, nous avons recours aux tests génétiques dans 30 % des cas de cancers du sein pour lesquels nous avons encore une hésitation” précise Marc Espié, oncologue à l’AP-HP.

Quatre tests sont utilisés en France : MammaPrint, Pam50-Prosigna TM, Endopredict et Oncotype DX (voir notre article "Prédisposition génétique... Les tests se multiplient"). Oncotype DX est le plus ancien. Il analyse 21 gènes et établit un score de récidive entre 0 et 100 qui correspond au risque de développer des métastases à 10 ans. Si le score est supérieur à 25, la chimiothérapie est conseillée. En revanche, s’il est inférieur à 10, la chimio ne présente pas d’intérêt. Entre les deux, c’est-à-dire pour un score entre 11 et 25, il existe une zone d’incertitude. Une sorte de zone grise.

 

Une nouvelle étude s’intéresse aux patientes dans la “zone grise”

C’est sur cette zone grise du test Oncotype DX qu’ont décidé de se pencher des chercheurs américains dont les travaux ont été publiés dans le prestigieux The New England Journal of Medecine et présentés à Chicago lors de la conférence annuelle de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) le 4 juin dernier.

Première précision qui a son importance : l’étude ne concerne pas tous les cas de cancers du sein. Les chercheurs américains se sont focalisés sur un type de cancer particulier : le cancer du sein de stade précoce, sans extension ganglionnaire, positif pour les récepteurs hormonaux et négatif pour HER2. Ce cancer représente tout de même la moitié des cas de cancers du sein aux Etats-Unis.

Cette étude de grande ampleur a été financée par l’Institut national du cancer américain (NCI) et a porté sur près de 10 000 patientes. Après analyse génétique, 69% d’entre elles (6711 patientes) se situaient dans la zone grise avec un score entre 11 et 25. Ces femmes ont ensuite été réparties aléatoirement dans deux groupes : l’un traité par chimio et hormonothérapie, l’autre uniquement par hormonothérapie.

 

Des résultats qui éclaircissent la zone grise...

Les résultats globaux ont montré que les femmes dans la zone grise avaient autant de risque de métastase à 10 ans (5%) qu’elles aient reçu une hormonothérapie seule ou en combinaison avec une chimiothérapie. Pour ces femmes, la chimiothérapie pourrait donc être évitée. Mais attention ! En analysant les résultats plus finement, les chercheurs se sont aperçu que la chimiothérapie reste bénéfique pour les femmes de moins de 50 ans et avec un score entre 16 et 25 (14% des patientes de l’étude). Donc, prudence, zone grise ne veut pas forcément dire pas de chimio.

 

….mais pas extrapolables à la France

La conclusion de l’article avance des chiffres impressionnants : le test Oncotype DX pourrait éviter à 85% des femmes avec un cancer du sein précoce de subir une chimiothérapie, en particulier les femmes de plus de 50 ans avec un score inférieur ou égal à 25 ainsi qu’aux femmes de moins de 50 ans avec un score inférieur ou égal à 15.

Rappelons toutefois qu’il s’agit d’une étude américaine et ces chiffres ne sont pas totalement extrapolables à la France. Pour cause : “Aux Etats-Unis, la chimiothérapie est énormément plus prescrite qu’en France y compris pour des petites tumeurs que l’on ne traite déjà pas par chimio dans notre pays” explique le Dr Marc Espié.

 

Battage médiatique et inspection des travaux finis…

De retour du congrès de l’ASCO, le Dr Suzette Delaloge, oncologue et chef du comité de Pathologie Mammaire à l’hôpital Gustave Roussy, s’indigne du battage médiatique autour de l’étude : "Nous, oncologues, sommes nombreux à considérer que les résultats de TAILORx sont mal interprétés, concernant leur impact potentiel en France. Nous ne pouvons pas raconter aux femmes des mensonges en leur faisant miroiter une baisse massive des prescriptions de chimiothérapie adjuvante, comme on le lit ça et là !
Cela fait déjà plus de 10 ans que nous, oncologues français, nous sommes battus pour utiliser ces tests génomiques pour nos patientes ! D’abord, en essais cliniques puis en routine depuis 2016. Donc il est mensonger de raconter que l’impact va être majeur.
Cette étude « TAILORx » concernait des femmes à faible risque, avec de petites tumeurs et sans envahissement ganglionnaire qui ne sont souvent pas traitées par chimio en France. Laisser à penser qu’il faut des tests génétiques à toutes les femmes atteintes de cancer du sein n’est également pas sérieux: l’étude européenne Mindact* a bien montré que dans de nombreux cas, l’évaluation clinique seule permet d’identifier les femmes qui tireront - ou pas - un bénéfice de la chimiothérapie. Les tests ne sont utiles que dans une partie seulement de la population et nous l’utilisons déjà en routine depuis 2 ans.
"

 

Le débat sur le bon usage des tests génétiques relancé

Cette étude a au moins le mérite de ré-ouvrir le débat autour de l’utilité et du bon usage des tests génétiques en France. La HAS (Haute Autorité de Santé) étudie depuis 2 ans le bien fondé d’un élargissement des tests et son avis est pour le moins “ mesuré “. Il conclut à l’urgence de « mener de nouvelles évaluations ». Avec un calendrier précis en 12 étapes censé s’achever en décembre 2017 par la "Publication conjointe du rapport d’évaluation des SEM (signatures d’expression multigénique, ndlr) dans le cancer précoce du sein et du guide méthodologique encadrant l’évaluation des signatures moléculaires dans leur ensemble". Six mois plus tard, pas trace de la moindre publication.

Contactée à ce sujet, la HAS nous a répondu qu’elle attendait les données présentées au congrès de l’ASCO pour poursuivre ses travaux toujours en cours. Voilà qui est fait. Balle au centre.

 

Emilie Groyer

Illustration Jerôme Meyer-Bisch

Mis à jour le 12 juin 2018

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