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08.05.17

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Info Cancer

Cancer du col de l'utérus

Les tumeurs de l’utérus se div...

Gwendoline Hamon | Rose Magazine

Gwendoline Hamon, marraine de l'association IMAGYN

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Depuis 3 mois, 400 femmes souffrant d’un cancer du col de l’utérus sont privées de leur traitement. Pourtant, l’Avastin est, dans leur cas, un outil thérapeutique efficace. Pourquoi la Sécurité sociale ne le rembourse-t-elle plus ?

« Imaginez une cage en plein Paris, avec, à l’intérieur, 400 femmes dont on attend la mort lente. Ces femmes, elles ont un cancer et on leur a dit : « C’est fini, on ne vous donne plus votre traitement ! Pourquoi ? Et bien, parce que la Sécurité Sociale ne le rembourse plus. » Vous imaginez ça ? Il y a un médicament qui existe et qui permet de leur donner un peu de temps de sursis. Et on leur refuse ?

Gwendoline Hamon est en colère. L’actrice, qui a perdu sa maman d’un cancer du col de l’utérus, se dresse aux côtés de l’association IMAGYN (Initiatives des malades atteintes de cancers gynécologiques), pour dénoncer une décision administrative qui prive les malades de cancer du col de l’utérus avancé de l’Avastin, traitement qui leur procure quelques mois de survie sans progression.

Car, l’Avastin n’a pas été inscrit sur la « liste en sus » des hôpitaux (A lire : qu'est-ce que "la liste en sus"). Si un médecin prescrit un médicament cher et ne figurant pas dans la « liste en sus », c’est l’hôpital qui doit financer sur ses propres deniers cet « investissement ». Il le fait s’il en a le désir - ou tout simplement les moyens. Ainsi, le Pr Thierry Philip, président de l’Institut Curie, a déclaré qu’il ne prendrait pas en charge les traitements retirés de la liste en sus, afin de ne pas mettre en péril la gestion de son hôpital et licencier du personnel. La grande majorité des directeurs d’hôpitaux, sans prendre publiquement part au débat, agissent de même.

Or, l’Avastin reste, dans le cas précis de cancer du col de l’utérus avancé, la seule option thérapeutique. Dit plus simplement, il n’y a pas de plan B pour les patientes. Le Pr Gilles Freyer, membre de « Gineco » (Groupe d'investigateurs nationaux pour l'étude des cancers de l'ovaire et du sein) le rappelle : « Depuis 2014 – date de la sortie d’une étude internationale* - nous savons que ce médicament améliore l’efficacité globale de la chimiothérapie et la durée de vie des patientes. C’est le principal progrès réalisé ces 20 dernières années dans le traitement du cancer du col métastatique. S’en priver est une décision lourde pour la santé de ces patientes. »

Mais pourquoi exclure l’Avastin de cette « liste en sus » ? Est-ce une décision mûrement réfléchie à l’aune d’arbitrages médicos-économiques ou une sorte d’«accident » administratif ? Brigitte Massicault, elle-même touchée par un cancer et présidente de l’association Imagyn ne sait plus à quel saint se vouer : « Depuis février, nous avons frappé à toutes les portes, ministère de la Santé, Haute autorité de Santé (HAS), Sécurité sociale, Groupe Cancer de l’Assemblée nationale… Nous avons écrit à une quarantaine de députés et à quatre candidats, Mélenchon, Hamon, Fillon et Macron. En vain. Seul le représentant des patients à la HAS a accusé réception de notre demande. »

Un imbroglio kafkaïen…

Pendant que chacun se renvoie la balle, des femmes déjà en grande souffrance sont privées d’un traitement essentiel : le cas de l’Avastin nous plonge dans un imbroglio administratif digne d’un roman de Kafka.

Acte I : le Conseil de l’hospitalisation (où siège la Direction générale de la Santé et la Direction de la Sécurité sociale) décide en 2016 de fixer par décret les critères d’entrée et de maintien dans la liste en sus. Cette liste qui englobe les thérapies innovantes et chères (dont 60% sont des produits de cancérologie) enfle dangereusement : d’où l’idée de rendre « plus dynamique » cette liste, c’est à dire d’en faire sortir des médicaments. Pour entrer (ou rester dans la liste en sus) le médicament doit justifier d’un SMR et d’un ASMR important (avec une note de 1 à 3).

Acte II : derrière ces acronymes, SMR (Service médical rendu) et ASMR (Amélioration du service médical rendu) se cachent des critères mesurant l’utilité du médicament. C’est le travail de la Haute autorité de Santé que de statuer scientifiquement sur ce « service rendu » des médicaments. Le SMR mesure l’intérêt global du médicament quand l’ASMR mesure sa valeur ajoutée dans l’arsenal thérapeutique existant.

Acte III : L’avis du comité de la HAS (juillet 2016) concernant l’Avastin pour le cancer du col de l’utérus est mi-chèvre, mi-chou. D’un côté la HAS reconnaît à l’Avastin un SMR important et considère que son ajout à la chimiothérapie apporte un bénéfice clinique. Mais elle ne lui accorde une note d’ASMR que de niveau 4 (mineure). Pourquoi ? Sont invoqués le « gain modéré de survie globale » (3,9 mois) et « une toxicité accrue, en particulier en terme de fistules recto-vaginales». Donc l’Avastin n’est pas éligible à l’entrée dans la liste en sus.

Le Pr
Eric Pujade-Lauraine, oncologue à l’Hôtel-Dieu à Paris, n’y va pas par quatre chemins : « Prendre la décision de ne pas rembourser un médicament coûteux, c'est empêcher les médecins de les prescrire. Concrètement, cette décision revient à empêcher les médecins de prescrire. Et diminue la durée de vie des patientes. Ce que veulent nos patientes, c’est vivre plus longtemps. Pour elles, les notions de service médical rendu suffisant, insuffisant, ou de « survie moyenne » n’ont pas de sens. Le « malade moyen » n’existe pas. »

Patientes riches ou pauvres, blondes, jolies ou koweitiennes....

En 2017, les médecins montent au créneau : une tribune parue dans la presse, un courrier envoyé par Patricia Pautier, présidente du groupe Gineco, à Marisol Touraine - dont elle attend encore la réponse. Cette oncologue médicale à Gustave Roussy y réclame une enveloppe spécifique pour ces patientes : « L’Avastin est tout ce que nous avons à proposer aux malades qui ont un cancer du col avancé. Je peux le prescrire à des patientes qui viennent du Koweit et ont les moyens de couvrir la dépense, mais pas à de nouvelles patientes françaises dépendant du régime général ! »

Même sentiment de révolte pour le Dr Anne-Claire Hardy-Bessard, oncologue médicale au Centre armoricain d'oncologie : « Quelques rares établissements ont autorisé leurs médecins à prescrire le traitement à trois ou quatre malades. Sur quels critères choisir les patientes ?  Une femme plus riche ? Plus pauvre ? Plus blonde ? Plus brune ? Plus jolie ? C’est une honte. Pourtant l’Avastin est considéré comme un standard dans le traitement du cancer du col avancé non seulement aux USA mais aussi en Corée, en Espagne - et même en France dans les recommandations en cours de publication dans le bulletin du Cancer !».

 

Dénouer le nœud administratif

Comment débloquer le dossier ? La HAS argue que la note d’ASMR était initialement un critère servant à une autre instance, le CEPS (le Comité economique des produits de Santé) à négocier les prix avec les laboratoires. Cette ASMR, note « scientifique », n’avait pas vocation à faire entrer ou sortir un médicament de la liste en sus. « Dans le cas de l’Avastin, il ne s’agit pas d’un médicament particulièrement innovant et c’est pour cela qu’il obtient un ASMR de niveau 4 », rappelle Agnés Buzyn, la présidente de la HAS. La HAS n’entend donc pas « tordre » un indicateur scientifique pour lui permettre de se plier aux conditions du décret de mars 2016. La DGOS de son côté renvoie à l’avis de la HAS…

C’est donc les termes mêmes de ce décret - indexant la présence dans la liste en sus à une décision médico-économique de la HAS - qui semblent au cœur du problème. Quelle solution ? Changer le texte du décret ? Mais alors quel critère objectif pour mériter l’intégration dans la liste en sus et la garantie d’un remboursement ? Sur qui reposera la charge morale de juger du déremboursement d’un médicament ? Sur quel critère ? Est-ce que quatre mois de gain de survie sera un argument suffisant ? « Ce temps est significatif car il ne s'agit « que » d'une médiane, qui peut se transformer en années, comme pour certaines patientes qui ont ainsi vu leur espérance de vie augmenter significativement, conclut Brigitte Massicault. ll nous permet aussi d’espérer que de nouveaux essais thérapeutiques arriveront à temps. »

Le temps reste l’élément central. Et l’espoir aussi. Le temps de l’administration n’est pas celui de la maladie. Le temps, c’est exactement ce dont manquent ces femmes qui se savent condamnées. Le temps que prendront les négociations entre tous ces acteurs, les décisions de réviser un décret, de lui trouver une cohérence, se comptera, au mieux, en mois. L’espoir aujourd’hui repose sur Marisol Touraine. Elle seule peut décider à titre dérogatoire de rembourser l’Avastin pour les 400 femmes ayant un cancer du col de l’utérus avancé en attendant de trouver une solution administrative. Ce serait une décision humaine, certes, mais aussi juste.

Céline Dufranc

*Tewari SK et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):734-43.

 

Mis à jour le 9 juin 2017

2 commentaires
  •  

    Silou

    09.06.17 à 16h33.

    C'est scandaleux.

  •  

    Dany83

    12.05.17 à 14h04.

    Comment ne pas être révoltée de lire de tels articles....la médecine à deux vitesse.celle des pauvres et celle des riches. 6 à 9 mois de vie supplémentaire, c'est énorme. On met dans la balance encore l'argent à la santé. Une honte

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